HOME
医師
スタッフ
施設案内
初診の方へ
診療内容
内科
アレルギー科
リウマチ科
消化器内科
骨粗鬆症外来
健康診断・がん検診等
各種検査
予防接種
診療日程
アクセス
Web予約
いなげファミリー内科クリニック MENU
Web予約
Home
医師・スタッフ
施設案内
初診の方へ
内科
アレルギー科
リウマチ科
消化器内科
骨粗鬆症外来
健康診断・がん検診等
各種検査
予防接種
診療日程
アクセス
サイトマップ
診療時間外は非対応です。
風邪で受診希望の方は、以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
後程、クリニック担当より電話にて受診の案内をさせていただきますので、それまでお待ちください。
「院内トリアージ実施料(300点)」
令和2年4月8日付で厚生労働省の通知を受けまして、
新型コロナウイルス感染症を疑われる患者さんに対し、診察前に医師または看護師が事前に症状をうかがい、必要な感染症対策を講じた上で実施される外来診療を評価する観点から「院内トリアージ実施料」を算定しております。
ご不明な点はお問い合わせくださいませ。
受診される方のお名前
(必須)
【カタカナ】
性別
(必須)
男性
女性
年齢
(必須)
中学生以下の方:体重
連絡先
(必須)
【電話番号】
Email
(必須)
確認のためもう一度入力してください
ご職業
(必須)
医療関係・介護関係
▼上記以外のご職業は下記にご記入ください。
来院の交通手段
(必須)
自家用車
自家用車以外
当院の受診歴はありますか?
(必須)
ある
ない
診察券番号
※当院の受診歴がある方
現在の体温
(必須)
いつから症状がありますか?
(必須)
症状のあるものすべてを選択してください
該当する項目の □または〇に✔印をつけ、
その他必要項目を入力
(必須)
発熱(最高)
発熱の日付
*西暦年月日を8桁の半角数字で入力
発熱の時刻
0時頃
1時頃
2時頃
3時頃
4時頃
5時頃
6時頃
7時頃
8時頃
9時頃
10時頃
11時頃
12時頃
13時頃
14時頃
15時頃
16時頃
17時頃
18時頃
19時頃
20時頃
21時頃
22時頃
23時頃
解熱剤内服
解熱剤内服最終の日付
*西暦年月日を8桁の半角数字で入力
解熱剤内服最終時刻選択
0時頃
1時頃
2時頃
3時頃
4時頃
5時頃
6時頃
7時頃
8時頃
9時頃
10時頃
11時頃
12時頃
13時頃
14時頃
15時頃
16時頃
17時頃
18時頃
19時頃
20時頃
21時頃
22時頃
23時頃
せき
息苦しさ
たん
鼻水
のどの痛み
頭痛
関節痛
倦怠感
味覚異常
嗅覚異常
胃痛
腹痛
吐き気
嘔吐(
1回
2回
3回
4回
5回
6回
7回
8回
9回
10回
もっと
)
水分をとれている
水分をとれていない
下痢:水様便(今まで
1回
2回
3回
4回
5回
6回
7回
8回
9回
10回
もっと
)
下痢:軟便(今まで
1回
2回
3回
4回
5回
6回
7回
8回
9回
10回
もっと
)
便秘
今回の症状で他院を受診されましたか?
(必須)
はい
いいえ
現在、内服中の薬はありますか?
(必須)
はい
いいえ
↓ はいの方は、薬の名前を入力してください
身近に同じ症状の方はいますか?
(必須)
はい
いいえ
その方は次のどれに当てはまりますか?
家族
医療職・介護職
勤務先が同じ
学校が同じ
新型コロナウイルス感染症
新型コロナウイルス感染症濃厚接触者
PCR検査を受けた方
基礎疾患はありますか?
(必須)
はい
いいえ
▼「はい」の方は病名を記入してください。
(女性の方)
妊娠はしていますか?
はい
いいえ
▼「はい」の方は妊娠月数を選択してください。
妊娠月数
2ヶ月
3ヶ月
4ヶ月
5ヶ月
6ヶ月
7ヶ月
8ヶ月
9ヶ月
10ヶ月
免疫抑制剤や抗がん剤、透析は使用していますか?
(必須)
はい
いいえ
薬のアレルギーはありますか?
(必須)
はい
いいえ
抗原検査の希望はありますか?
(必須)
はい
いいえ
自由欄