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千葉市稲毛区園生町1111-1 プチモンド稲毛1-A
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WEB問診票

必ずお読みください

コロナ・インフルエンザの検査をご希望の方へ
★平日は小学１年生以上、土・日曜は小学4年生以上の方がご受診いただけます。
中学生以下のお子様は、ご自宅で体重を測定のうえご受診ください。（処方に関わります。）

発熱外来の流れ
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★平日は小学１年生以上、土・日曜は小学4年生以上の方がご受診いただけます。
中学生以下のお子様は、ご自宅で体重を測定のうえご受診ください。（処方に関わります。）

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お名前【フリガナ】必須
年齢必須 歳

中学生以下の方は体重を入力してください
kg
性別必須
本日ご受診希望の人数必須 名
(２名以上の場合はお一人ずつWEB問診票の入力が必要となります)
当院受診歴必須

診察券番号：

「あり」をお選びの方は、下記に診察券番号をご入力ください
※診察券をなくされた場合は【99999】とご入力ください
連絡先【電話番号】必須
連絡先【Email】必須
確認入力用【Email】必須
症状のあるものすべてを選択してください必須
いつから症状がありますか？必須
発熱症状がある方のみご入力ください
必須		 現在の体温
℃
最高体温
℃
発熱の日付、時間

※西暦年月日を8桁の半角数字、時間も入力
【女性のみ】 妊娠中の方は妊娠週数をご入力ください
授乳中ですか
身近に下記症状の方はいますか？必須
基礎疾患はありますか？
必須
現在、服用しているお薬はありますか？
必須
薬でアレルギー反応が出たことがありますか
今回の症状についてご自身で検査を実施されましたか？
必須
「はい」の場合は、検査結果をお選びください
コロナウイルス、インフルエンザ検査の希望はありますか？必須
「はい」の場合は、下記より種類をお選びください
来院の際の交通手段についてお聞かせください必須
下記に来院の手段を詳しくご記入ください
※「お車」をお選びの場合は、お車の色とナンバーをご記入ください
当院までの所要時間をご記入ください必須
希望の診療時間帯をお選びください必須 ※ご希望のお時間帯に沿えない場合がございます。ご了承ください。
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