電話する
MENU
日本語 | English

047-448-2800

京成松戸線 滝不動駅から徒歩1分   
  1. ホーム
  2. WEB問診票

WEB問診票

注意事項
    TEL: 047-448-2800　
    電話受付開始時間：8時45分～
  • 問診票の送信のみで受付とはなりません。
  • 予約ではございませんので、お待たせする場合がございます。

必ず上記注意事項をご確認の上、ご入力をお願いいたします。

お名前必須
フリガナ必須
年齢必須 歳
性別必須
生年月日必須
体重必須 kg
当院受診歴必須
診察券番号
現在の体温必須 ℃
本日はどうなさいましたか？必須


(発熱がある方のみ) 
最高体温 ℃

(発熱がある方のみ)発熱した日

(発熱がある方のみ)発熱した時間
上の症状はいつからですか？必須
身近に次の症状の方はいますか？必須
上記の方は次の選択肢のどちらですか？
今回の件で他院を受診されましたか？必須
基礎疾患はありますか必須

現在、服用しているお薬はありますか必須

薬や食べ物でアレルギー反応が出たことがありますか必須
ご自身で新型コロナウイルスの検査はされましたか？必須

(「はい」と答えた方のみ)いつ検査されましたか

(「はい」と答えた方のみ)検査の結果をお教えください
ご自身でインフルエンザの検査はされましたか？必須

(「はい」と答えた方のみ)いつ検査されましたか

(「はい」と答えた方のみ)検査の結果をお教えください
インフルエンザの検査の希望はありますか？必須
コロナ抗原検査の希望はありますか？必須
(女性の方のみお答えください)妊娠・授乳について

その他お問い合わせ内容
郵便番号必須
住所必須
携帯電話番号必須
ご職業
来院時の交通手段必須
お車でご来院の場合
当院までの所要時間必須
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
ご記入いただいた個人情報は診療行為に関してのみ使用いたします。
医療情報加算（初診時）加算1　3点　加算2　1点（マイナ保険証利用時）
医療情報加算（再診時）加算3　2点　加算4　1点（マイナ保険証利用時）