WEB問診票

注意事項
  • 問診票入力の前に必ずお電話をお願い
    いたします。
    TEL: 047-448-2800 
    電話受付開始時間:8時45分~
  • 問診票の送信のみで受付とはなりません
  • 直接の来院はお控え下さい
  • お支払いは現金のみとなります

必ず上記注意事項をご確認の上、ご入力をお願いいたします。

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(発熱がある方のみ)最高体温

(発熱がある方のみ)発熱した日

(発熱がある方のみ)発熱した時間

上の症状はいつからですか?(必須)

身近に次の症状の方はいますか?(必須)

上記の方は次の選択肢のどちらですか?

今回の件で他院を受診されましたか?(必須)

基礎疾患はありますか(必須)

現在、服用しているお薬はありますか(必須)

薬や食べ物でアレルギー反応が出たことがありますか(必須)

ご自身で新型コロナウイルスの検査はされましたか?(必須)

(「はい」と答えた方のみ)いつ検査されましたか

(「はい」と答えた方のみ)検査の結果をお教えください

ご自身でインフルエンザの検査はされましたか?(必須)

(「はい」と答えた方のみ)いつ検査されましたか

(「はい」と答えた方のみ)検査の結果をお教えください

新型コロナウイルスの検査の希望はありますか?(必須)※PCR検査の結果は1日から数日かかります

インフルエンザの検査の希望はありますか?(必須)

(女性の方のみお答えください)妊娠・授乳について

その他お問い合わせ内容

コロナ・インフルエンザ・その他予防接種を最近(1カ月以内に)受けましたか

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