WEB問診票

注意事項
  • 問診票入力の前に必ずお電話をお願い
    いたします。
    TEL: 047-448-2800 
    電話受付開始時間:8時45分~
  • 問診票の送信のみで受付とはなりません
  • 直接の来院はお控え下さい
  • 4月からクレジット決済が可能になりました

必ず上記注意事項をご確認の上、

ご入力をお願いいたします。

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(発熱がある方のみ)発熱した日

(発熱がある方のみ)発熱した時間

上の症状はいつからですか?(必須)

身近に次の症状の方はいますか?(必須)

上記の方は次の選択肢のどちらですか?

今回の件で他院を受診されましたか?(必須)

基礎疾患はありますか(必須)

現在、服用しているお薬はありますか(必須)

薬や食べ物でアレルギー反応が出たことがありますか(必須)

ご自身で新型コロナウイルスの検査はされましたか?(必須)

(「はい」と答えた方のみ)いつ検査されましたか

(「はい」と答えた方のみ)検査の結果をお教えください

ご自身でインフルエンザの検査はされましたか?(必須)

(「はい」と答えた方のみ)いつ検査されましたか

(「はい」と答えた方のみ)検査の結果をお教えください

インフルエンザの検査の希望はありますか?(必須)

コロナ抗原検査の希望はありますか?(必須)

(女性の方のみお答えください)妊娠・授乳について

 

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当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
ご記入いただいた個人情報は診療行為に関してのみ使用いたします。
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