WEB問診票

お名前(必須)　

フリガナ(必須)

年齢(必須)　　 歳

性別(必須) 男性 女性 無回答

生年月日(必須)

体重(必須)　　 kg

当院受診歴(必須) あり なし

診察券番号　　

現在の体温(必須) ℃

本日はどうなさいましたか？(必須) 悪寒 発熱 鼻水 たん のどの痛み 咳 頭痛 関節痛 胃痛 腹痛 吐き気 下痢 軟便 水様便 便秘 息苦しさ 倦怠感 味覚異常 嗅覚異常

(発熱がある方のみ)   最高体温 ℃

(発熱がある方のみ)発熱した日

(発熱がある方のみ)発熱した時間

上の症状はいつからですか？(必須)

身近に次の症状の方はいますか？(必須) 新型コロナウィルス感染患者 新型コロナウィルスの感染が疑われる方 インフルエンザ 溶連菌 アデノウイルス、胃腸炎) いない

上記の方は次の選択肢のどちらですか？ 同居家族 勤務先が同じ 学校が同じ その他

今回の件で他院を受診されましたか？(必須) はい いいえ

基礎疾患はありますか(必須) はい いいえ

現在、服用しているお薬はありますか(必須) はい いいえ

薬や食べ物でアレルギー反応が出たことがありますか(必須) はい いいえ

ご自身で新型コロナウイルスの検査はされましたか？(必須) はい いいえ

(「はい」と答えた方のみ)いつ検査されましたか

(「はい」と答えた方のみ)検査の結果をお教えください 陽性 陰性

ご自身でインフルエンザの検査はされましたか？(必須) はい いいえ

(「はい」と答えた方のみ)いつ検査されましたか

(「はい」と答えた方のみ)検査の結果をお教えください 陽性 陰性

新型コロナウイルスの検査の希望はありますか？(必須)※PCR検査の結果は1日から数日かかります はい いいえ

インフルエンザの検査の希望はありますか？(必須) はい いいえ

(女性の方のみお答えください)妊娠・授乳について なし 妊娠中 妊娠の可能性あり 授乳中

その他お問い合わせ内容

コロナ・インフルエンザ・その他予防接種を最近(1カ月以内に)受けましたか はい いいえ 　　　

郵便番号(必須)

住所(必須)　　

電話番号(必須)

ご職業　　　   

来院時の交通手段(必須) 自家用車 自家用車以外

当院までの所要時間(必須)

確認画面へ