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新京成線 滝不動駅から徒歩1分
千葉県船橋市南三咲1-22-16
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初診WEB問診票

注意事項
  • 問診票入力の前に必ずお電話をお願い
    いたします。
    TEL: 047-448-2800　
    電話受付開始時間：8時45分～
  • 問診票の送信のみで受付とはなりません

必ず上記注意事項をご確認の上、ご入力をお願いいたします。

 

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現在、飲んでいるお薬はありますか
お薬や食べ物等で具合が悪くなったり、アレルギー症状が出たことがありますか？
お酒を飲みますか
たばこを吸いますか
女性の方のみお答えください。
(妊娠・授乳について)
健康診断結果や他院からの紹介状はありますか
過去1年間に特定検診か高齢者検診は受診しましたか
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
ご記入いただいた個人情報は診療行為に関してのみ使用いたします。
医療情報加算（初診時）加算1　3点　加算2　1点（マイナ保険証利用時）
医療情報加算（再診時）加算3　2点　加算4　1点（マイナ保険証利用時）