| お名前必須 |
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| フリガナ必須 |
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歳 |
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| 生年月日必須 |
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kg |
| 当院受診歴必須 |
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| 診察券番号 |
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| 現在の体温必須 |
℃ |
| 本日はどうなさいましたか？必須 |
(発熱がある方のみ)
最高体温
℃
(発熱がある方のみ)発熱した日
(発熱がある方のみ)発熱した時間
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| 上の症状はいつからですか？必須 |
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| 身近に次の症状の方はいますか？必須 |
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| 上記の方は次の選択肢のどちらですか？ |
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| 今回の件で他院を受診されましたか？必須 |
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| 基礎疾患はありますか必須 |
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| 現在、服用しているお薬はありますか必須 |
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| 薬や食べ物でアレルギー反応が出たことがありますか必須 |
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| ご自身で新型コロナウイルスの検査はされましたか？必須 |
(「はい」と答えた方のみ)いつ検査されましたか
(「はい」と答えた方のみ)検査の結果をお教えください
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| ご自身でインフルエンザの検査はされましたか？必須 |
(「はい」と答えた方のみ)いつ検査されましたか
(「はい」と答えた方のみ)検査の結果をお教えください
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| インフルエンザの検査の希望はありますか？必須 |
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| コロナ抗原検査の希望はありますか？必須 |
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| (女性の方のみお答えください)妊娠・授乳について |
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| その他お問い合わせ内容 |
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