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風邪外来Web問診票


現在多数の患者様にご利用いただいている為、
フォーム送信前に必ず下記番号にお電話下さい


風邪で受診希望の方は、以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
後程、クリニック担当より電話にて受診の案内をさせていただきますので、それまでお待ちください。
「院内トリアージ実施料(300点)」
「二類感染症患者入院診療加算(250点)」
令和2年4月8日付で厚生労働省の通知を受けまして、
新型コロナウイルス感染症を疑われる患者さんに対し、診察前に医師または看護師が事前に症状をうかがい、必要な感染症対策を講じた上で実施される外来診療を評価する観点から「院内トリアージ実施料」を算定しております。
令和3年9月28日付の事務連絡により「二類感染症患者入院診療加算」が追加となりました。(新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて(その63))
ご不明な点はお問い合わせくださいませ。
受診される方のお名前 (必須)
受診される方のお名前(カタカナ) (必須)
性別 (必須) 男性 女性
年齢 (必須)
体重 (必須)
身長 (必須)
生年月日 (必須)
連絡先 (必須)
【電話番号】
ご住所 (必須)
ご職業 (必須)
来院の交通手段 (必須) 自家用車 自家用車以外
当院までの所要時間 (必須)
当院の受診歴はありますか? (必須) ある ない
診察券番号
※当院の受診歴がある方
現在の体温 (必須)
いつから症状がありますか? (必須)
症状のあるものすべてを選択してください
該当する項目の □または〇に✔印をつけ、
その他必要項目を入力 (必須)






今回の症状で他院を受診されましたか?
(必須)
はい いいえ
現在、内服中の薬はありますか?
(必須)
はい いいえ
↓ はいの方は、薬の名前を入力してください
身近に次の症状の方はいますか? (必須) 新型コロナウイルス感染症患者
新型コロナウイルス感染症患者の濃厚接触者
新型コロナウイルス感染症患者の検査を受けた方
いない
その方は次のどれに当てはまりますか? 家族勤務先が同じ 学校が同じ
基礎疾患はありますか? (必須) はい いいえ
▼「はい」の方は病名を記入してください。
(女性の方)
妊娠はしていますか?
はい いいえ
▼「はい」の方は妊娠月数を選択してください。
免疫抑制剤や抗がん剤、透析は使用していますか?
(必須)
はい いいえ
薬のアレルギーはありますか?
(必須)
はい いいえ
PCR検査or抗原検査の希望はありますか?
(必須)
はい いいえ
自由欄

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