WEB問診票【発熱外来】

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性別必須	男性女性無回答
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当院受診歴必須	ありなし
本日はどうなさいましたか？（30文字以内）必須	発熱鼻水のどの痛み咳頭痛関節痛胃痛腹痛吐き気下痢便秘めまい胸痛息苦しさだるさ味覚異常嗅覚異常無症状（コロナ感染症濃厚接触者）
上の症状はいつからですか？必須
身近に同じ症状の方はいますか？必須	いるいない
身近にコロナ感染症の方はいますか？必須	いるいない
(前質問に「いる」と回答の方へ) その方は選択肢のどちらですか？	同居家族職場、クラスメイト等
現在、他の病院で治療中の病気はありますか？（50文字以内）必須	はいいいえ
現在、服用しているお薬はありますか？（50文字以内）必須	はいいいえ
受診の際、お薬手帳をお持ちいただけますか？	はいいいえ
「いいえ」をチェックされた方は、処方薬をお書きください（50文字以内）
薬や食べ物でアレルギー反応が出たことがありますか？必須	はいいいえ
最近海外へ渡航されましたか？必須	はいいいえ
ご自身またはどちらかの医療機関や施設で抗原検査実施されましたか？必須	医療機関抗原キット実施していない
【上記の検査を実施された方】結果を教えてください	陽性（結果が分かるものご持参ください）陰性
女性の方のみお答えください。 (妊娠・授乳について)	なし妊娠中可能性がある授乳中
その他お問い合わせ内容（50文字以内）

クリニック名	こいわファミリー内科
住所	〒133-0056 東京都江戸川区南小岩７丁目２４−２０ FIRSTAⅠ 5階
アクセス	JR総武線小岩駅南口から徒歩すぐ FIRSTAⅠ5階
TEL	03-6657-9385
支払い方法	現金、クレジットカード、PayPay

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