WEB問診票【保険診療・初診】

受診時間の1時間前までにご送信ください。

 

お名前必須
フリガナ必須
生年月日必須
性別必須
メールアドレス必須
電話番号必須
本日はどうなさいましたか?(50文字以内)必須

前日、当日、発熱(37.5℃以上)ある場合は、発熱外来にてご予約ください。



上の症状はいつからですか?必須
定期的に通院されている病院はありますか?必須
基礎疾患のある方はご記入ください
薬・食べ物のアレルギーがある方はご記入ください
女性の方のみお答えください。
(妊娠・授乳について)

その他お問い合わせ内容(50文字以内)

目次
閉じる